福建师范大学学生心理咨询服务申请表

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

学院

专业

学号

婚否

有无工作经历

年级

级（本科 硕士 博士）

毕业中学（大学）

手机

宿舍

地址

家庭

地址

父亲年龄：（  ） 健在/去世  职业：        学历：        

母亲年龄：（  ） 健在/去世  职业：        学历：        

兄弟姐妹（包括本人）      人     排行：                

一年内家人是否有经历重大变故：                    

父母婚姻状况

良好

一般

离婚

再婚

分居

1）精神病史：有□         无□

2）酗酒□    吸毒□       自杀企图□      自残史□

3）评估目前压力水平（打分）：1   2   3   4   5   6   7   8   9   10（最高）

4）主要的问题：

情绪□   情感□   家庭关系□   学业□   适应□   人际关系□   

神经症（强迫症、恐怖症、焦虑症、疑病症、癔症等）□

饮食及睡眠□   自我提升□   职业生涯□   其他            （根据情况详述）

5）是否患（或曾患有）任何躯体疾病？（手术，慢性疾病等，请标明时间）

咨询经历：无□   有□

时间：           地点：

近半年里，是否发生了哪些对你有重大意义的事（如法律诉讼、失恋等）？

在你的成长经历中，是否有哪些对你来说有特殊意义的事情？

你现在需要接受帮助的主要问题是什么？

你希望心理咨询师能够帮助你达到什么样的目标？

其他你认为对咨询可能有帮助的事情。